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舟山市職工醫療互助保障實施辦法

作者:市總職工維權幫扶中心   發布時間:2012-06-05 15:30
    第一章   總  則
    第一條  為了貫徹落實“三個代表”重要思想,發揚廣大職工團結友愛、互助互濟的光榮傳統,幫助患病住院職工減輕基本醫療保險個人自負醫療費負擔,緩解患病職工的生活困難,促進職工隊伍的團結和社會穩定,經舟山市職工醫療互助保障會研究決定,特制定本辦法。
    第二條  舟山市職工醫療互助保障工作由市總工會領導,市職工醫療互助保障會按照總體部署、分步實施的要求組織實施。
    第三條  《舟山市職工醫療互助保障實施辦法》(以下簡稱本辦法),作為舟山市職工基本醫療保險的補充配套措施。
    第二章   互助對象
    第四條  凡已參加舟山市基本醫療保險的、工會組織關系屬舟山市總工會主管和協管單位的在職職工[不含縣(區)在職職工],可由所在單位工會以團體為單位集體參加醫療互助保障活動。
    參加醫療互助保障單位的職工參保面不少于本單位參加基本醫療保險職工總數的80%,職工人數在50人以下的單位須全體參加。
    第三章   保障費
    第五條  職工住院醫療互助補充保障金來源由單位和個人繳納、工會經費補助、政府補貼等三方面構成,專門用于職工住院醫療互助保障。
    第六條  職工住院醫療互助補充保障費堅持統籌管理、互助互濟、以支定收的原則。統籌管理即參保單位工會上繳的保障費由市職工醫療互助保障會集中管理、統籌使用;互助互濟即參保單位工會上繳的保障費由市職工醫療互助保障會統一結算、節余不退;以支定收,即保障費根據年度測算一年一定。每年保障費暫定為每人50元。被保障人在一個保障期內只能投保一份。參保方式一年一保或兩年連保,由參保單位自行選擇。
    第七條  職工保障費由參保單位工會集體上繳。保障費可由單位或個人繳納。由單位和個人共同繳納的,具體比例由各單位自行確定。繳費方式可自愿選擇一年一繳或兩年一繳。兩年一繳的參保單位,第二個保障年度人員發生變化的,可調換。繳納互助保障金原則上只增不減。
    第四章   保障期限
    第八條  職工住院醫療互助保障一個保障期限為一年,即當年5月1日至次年4月30日。一個保障期滿后可連續參保。
    第五章   保障程序
    第九條  職工住院醫療互助保障費由參保單位工會指定專人負責收繳。各參保單位工會應在當年4月底前,將符合要求的參保單、參保人員的名單清冊(姓名、身份證號碼)、保障費等材料,送交市職工醫療互助補充保障會辦公室(幫扶中心)審驗、辦理相關參保手續。
    第六章   保障給付
    第十條  申請領取職工住院醫療互助保障金,應提供以下材料:
    1、舟山市職工醫療互助保障金給付申請表;
    2、參保對象的身份證原件或復印件;
    3、舟山市城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用申報撥付審核表原件和復印件。
    第十一條  保障人應在社保機構住院醫療費用結算后一個月內,隨帶第九條規定的所需材料,到市職工醫療互助保障會辦理互助保障金審批、結算手續,保障會在收到參保對象齊備真實的材料后在2個工作日內給付互助保障金。
    第七章   保障責任
    第十二條  本辦法保障責任范圍為參加舟山市本級基本醫療保險的在職職工,按基本醫療保險認定、醫保指定醫院住院、醫保報銷范圍內統籌基金支付后的起付標準及起付標準以上由單位和個人按比例負擔費用,根據個人自負醫療額度,分別按以下比例分段給付互助保障金:
    1、基本醫療保險住院醫療費的統籌基金起付標準按25%給付互助保障金。
    2、扣除統籌基金起付標準,社保結算后的個人自負醫療費用在5000元(含)以下,按35%給付互助保障金;5000元至10000元(含)部分,按55%給付互助保障金;10000元以上部分,按65%給付互助保障金(以上各檔個人自負醫療費實行分段計算)。
    3、凡是連續三年參保人員、首次給付互助保障金的:基本醫療保險住院醫療費的統籌基金起付標準按30%給付互助保障金;扣除統籌基金起付線,社保結算后的個人自負醫療費用在5000元(含)以下,按40%給付互助保障金。
    4、參保人員因社保機構認定的特殊病種門診治療發生的醫療費,在社保結算后的個人自負醫療費按40%給付互助保障金。
    5、在一個保障年度內,每份互助保障金累計給付最高不超過2.0萬元。
    6、保障期滿保障責任即告終止。
    第八章   除外責任
    第十三條  對以下所列情況之一的,不負給付醫療互助保障金的責任:
    1、非參保對象;
    2、不屬于醫療保險基金支付范圍的醫療費用;
    3、工傷、女職工生育等醫療費用;
    4、斗毆、違法造成傷害的醫療費用;
    5、保障期滿,該治療尚未結束且未續保,超出保障期治療天數的醫療費用;
    6、偽造相關材料及各種欺騙、作弊行為;
    7、參保對象以書面形式主動放棄相關保障待遇的。
    第九章   其他
    第十四條  職工醫療互助保障資金實行獨立核算,專款專用,其運作、結算和審批由舟山市職工醫療互助保障會負責管理,并接受審計部門審計監督。
    第十五條  市職工醫療互助保障會監事會,對保障費的運作、結算和管理等進行定期和不定期的檢查。
    第十六條  本辦法自2012年5月1日起施行。
    第十七條  本辦法由保障會負責解釋。

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